سطوح شناخت CBT چیست؟

مدل شناختی در ابتدا توسط بک (1964) ایجاد شد. اساس مدل شناختی روشی است که در آن شناخت (شیوه ای که ما در مورد چیزها و محتوای این افکار می اندیشیم) مفهوم سازی می شود. بک (1976) سه سطح از شناخت را مشخص کرد:

1. باورهای اصلی

2. مفروضات ناکارآمد

3. افکار خودکار منفی

باورهای اصلی چیست؟

باورهای اصلی یا طرحواره ها، باورهای عمیقی درباره خود، دیگران و جهان هستند.  آنها عموماً در اوایل زندگی آموخته می شوند و تحت تأثیر تجربیات دوران کودکی قرار می گیرند. مثال:

1. خود: به عنوان مثال “من بی فایده هستم”
2. جهان/دیگران: به عنوان مثال “دنیا ناعادلانه است”
3. آینده: به عنوان مثال “هیچ چیز برای من درست نمی شود”

مفروضات ناکارآمد چیست؟

مفروضات ناکارآمد «قوانین زندگی» مشروط و سفت و سختی هستند که مردم اتخاذ می کنند. اینها ممکن است غیر واقعی و در نتیجه ناسازگار باشند. برای مثال، ممکن است فردی با این قاعده زندگی کند که «بهتر است تلاش نکنیم تا خطر شکست».

افکار خودکار منفی چیست؟

افکار خودکار منفی (NATs) افکاری هستند که به طور غیرارادی در موقعیت های خاص فعال می شوند. در افسردگی، NAT ها معمولاً بر موضوعات منفی، عزت نفس پایین و بی فایده بودن تمرکز دارند. به عنوان مثال، هنگام رویارویی با یک کار، یک NAT ممکن است “من شکست خواهم خورد”. در اختلالات اضطرابی، افکار خودکار اغلب شامل تخمین بیش از حد خطر و دست کم گرفتن توانایی مقابله است.

در CBT، “مدل شناختی” به عنوان چارچوبی برای درک ناراحتی روانی یا مشکل ارائه شده یک فرد استفاده می شود. فرآیند قرار دادن تجربیات خاص یک فرد در چارچوب رفتاری شناختی به عنوان «فرمول بندی» شناخته می شود. یک فرمول “فرضیه ای در مورد علل، عوامل ایجاد کننده و حفظ تأثیرات مشکلات یک فرد” است ( Eels, 1997 ). این فرمول برای درک تجربیات فرد و کمک به درک متقابل مشکلات فرد در نظر گرفته می شود.

فرمول‌ها را می‌توان با استفاده از فرمت‌های مختلف توسعه داد، که نمونه‌ای از روش‌های مختلف فرمول‌بندی افسردگی است. بک و همکاران (1979) فرمول طولی افسردگی را ایجاد کرد. در این فرمول‌بندی، تجربیات اولیه (مثلاً طرد شدن توسط والدین) به رشد باورهای اصلی کمک می‌کند، که منجر به ایجاد فرضیات ناکارآمد می‌شود (مثلاً «مگر اینکه دوستم داشته باشند، من بی‌ارزش هستم»)، که بعداً پس از یک حادثه بحرانی فعال می‌شوند.

عناصر کلیدی CBT چیست؟

   هدف CBT در نهایت این است که به بیماران بیاموزد که درمانگر خودشان باشند، از طریق کمک به آنها برای درک شیوه های فعلی تفکر و رفتارشان، و با تجهیز آنها به ابزارهایی برای تغییر الگوهای ناسازگار شناختی و رفتاری خود. عناصر کلیدی CBT را می توان به عناصری دسته بندی کرد که به ایجاد محیطی از تجربه گرایی مشارکتی کمک می کند و عناصری که از تمرکز ساختاریافته و مشکل محور CBT حمایت می کنند.

• تجربه گرایی مشارکتی

تجربه گرایی مشارکتی ( رایت، 2006 ) بر پایه ایجاد یک رابطه درمانی مشارکتی استوار است که در آن درمانگر و بیمار به عنوان یک تیم با هم کار می کنند تا شناخت ها و رفتارهای ناسازگار را شناسایی کنند، اعتبار آنها را آزمایش کنند و در صورت نیاز تجدید نظر کنند. هدف اصلی این فرآیند مشارکتی کمک به بیماران برای تعریف موثر مشکلات و کسب مهارت در مدیریت این مشکلات است. CBT همچنین بر عناصر غیر اختصاصی رابطه درمانی مانند ارتباط، صمیمیت، درک و همدلی متکی است. در ابتدا، برای کمک به رابطه مشارکتی، درمانگر منطق مدل رفتاری شناختی را توضیح می‌دهد و توصیف را با استفاده از مثال‌هایی از تجربه خود بیمار توضیح می‌دهد.

• مسئله محور

تمرکز CBT با تاکید بر زمان حال، مسئله محور است. برخلاف برخی دیگر از درمان‌های گفتاری، بر مشکلات و مشکلات «اینجا و اکنون» تمرکز دارد. به جای تمرکز بر علل ناراحتی یا علائم در گذشته، به دنبال راه هایی برای بهبود وضعیت فعلی ذهن بیمار است. CBT شامل تعیین هدف مورد توافق طرفین است. اهداف باید “SMART” باشند، یعنی مشخص، قابل اندازه گیری، قابل دستیابی، واقع بینانه و با زمان محدود.  به عنوان مثال، یکی از اهداف درمان برای یک بیمار مبتلا به اختلال وسواس فکری اجباری ممکن است کاهش زمان تمیز کردن خانه از 5 ساعت در روز به 1 ساعت در روز تا پایان هفته سوم درمان باشد.

درمانگر به بیمار کمک می کند تا با شکستن یک مشکل و ایجاد سلسله مراتبی از اهداف کوچکتر، اهداف را اولویت بندی کند. جلسات CBT برای افزایش کارایی درمان، بهبود یادگیری و تمرکز تلاش های درمانی بر روی مشکلات خاص و راه حل های بالقوه طراحی شده اند. CBTیک درمان ساختاریافته و با زمان محدود است. برای اضطراب یا افسردگی، یک دوره CBT معمولاً 5 تا 20 جلسه طول می کشد. اگر اختلالات محور II وجود داشته باشد، که اختلالات شخصیتی هستند، به دلیل الگوی فراگیر این اختلالات و تغییرات آهسته‌تر که با CBT مورد بررسی قرار گرفت. درمان ممکن است به تمدید نیاز داشته باشد.

چه تکنیک هایی در CBT استفاده می شود؟

   هدف CBT تغییر نحوه تفکر (“شناختی“) و کاری که شخص انجام می دهد (“رفتار“) است. بنابراین CBT از هر دو تکنیک شناختی و رفتاری استفاده می کند.

• کشف هدایت شده

یک مفهوم شناختی کلیدی در CBT “کشف هدایت شده” است ( پادسکی، 1993 ). این یک موضع درمانی است که شامل تلاش برای درک دیدگاه بیمار نسبت به چیزها و کمک به آنها برای گسترش تفکر خود برای آگاهی از مفروضات اساسی خود و کشف دیدگاه ها و راه حل های جایگزین برای خود است. یکی از جنبه‌های کشف هدایت‌شده، پرسش سقراطی است، که روشی برای پرسش است که بر اساس روشی است که سقراط (حدود 400 سال قبل از میلاد) به دانش‌آموزان خود کمک می‌کرد تا به نتیجه‌ای برسند بدون اینکه مستقیماً به آنها بگوید. پادسکی (1993) توضیح داد که سؤالات سقراطی باید توجه بیمار را به چیزی خارج از تمرکز فعلی آنها جلب کند.

درمانگران از سوالات برای بررسی مفروضات بیمار، زیر سوال بردن دلایل و شواهد برای باورهای آنها، برجسته کردن دیدگاه های دیگر و بررسی مفاهیم استفاده می کنند. به عنوان مثال، “چه چیز دیگری می توانیم فرض کنیم؟”، “به نظر شما چه عواملی باعث می شود …؟”، “چه راه های جایگزینی برای بررسی این موضوع وجود دارد؟” و “چرا … مهم است؟”. کشف هدایت شده برای مداخلاتی که در هر سطح از شناخت هدف قرار می گیرد، مرکزی است.

• گزارش داده های مثبت

برای هدف گذاری باورهای اصلی ناسازگار، می توان از بیمار درخواست کرد که یک گزارش از اتفاقات مثبت را نگه دارد، که در آن بیمار  یک گزارش روزانه از تمام مشاهداتی را که با طرحواره ای جدید و سازگارتر مطابقت دارند، نگه می دارد(مثلاً “من مفید هستم”). باورهای اصلی کمترین سطح شناخت هستند و بنابراین در درمان دیرتر از مفروضات ناکارآمد و افکار خودکار منفی مورد بررسی قرار می گیرند.

• سوابق فکری

سوابق فکری برای آگاهی بیمار ار NAT های خود، تشخیص افکار از حقایق و دیدن تاثیر آنها بر خلق و خوی خود، استفاده می شود. آنها توجه به افکار جایگزین و تغییر ناشی از آن در احساسات را تشویق می کنند. پر کردن یک سابقه فکری هفت ستونی ( گرینبرگر و پادسکی، 1995 ) شامل جزئیات وضعیت، خلق و خو، NAT، شواهدی برای این NAT، شواهدی علیه این NAT، توسعه یک پاسخ منطقی جایگزین، و ارزیابی مجدد خلق و خوی است.

مزایای استفاده از CBT چیست؟

• نتیجه بلند مدت

تحقیقات نشان می دهد که CBT تأثیر مثبت طولانی تری برای بیماران دارد.  دابسون و همکاران(2008) دریافتند که بیماران افسرده ای که قبلاً با داروهای ضد افسردگی (ADM) درمان شده بودند نسبت به بیمارانی که قبلاً CBT دریافت کرده بودند شانس بیشتری برای عود در طی پیگیری 1 ساله داشتند. در واقع، CBT قبلی یک اثر پایدار (از نظر پیشگیری از عود و عود در طول دوره پیگیری) داشت که حداقل به اندازه بیماران ادامه دار مبتلا به ADM قوی بود.

• مقرون به صرفه بودن

در یک کارآزمایی تصادفی شده CBT و ADM، دابسون و همکاران(2008) دریافتند که اگرچه ارائه CBT در ابتدا گران‌تر بود، اما هزینه تجمعی ادامه داروها در پایان سال گران‌تر بود. علاوه بر این، CBT مبتنی بر ذهن آگاهی یک رویکرد به خصوص مقرون به صرفه است، زیرا در قالب گروهی ارائه می شود.

چه زمانی باید از CBT استفاده کنم؟

CBT یک گزینه درمانی اصلی برای اختلالات رایج سلامت روان است. NICE (2011) CBT را برای تمام اختلالات افسردگی و اضطراب توصیه می کند.

CBT در موارد زیر توصیه می شود:

افسردگی

• خفیف تا متوسط: بر اساس اصول CBT و CBT کامپیوتری، خودیاری فردی تسهیل شده .
• متوسط ​​تا شدید: CBT در ترکیب با ADM.
• پیشگیری از عود: CBT فردی و شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی (برای کسانی که سه یا بیشتر دوره داشته اند).

اضطراب فراگیر

• هنگامی که اختلال عملکردی مشخص وجود دارد.
• هنگامی که به مداخله با شدت کم پاسخی داده نشد.

اختلال هراس

• برای موارد متوسط ​​تا شدید (با یا بدون آگورافوبیا)

وسواس فکری عملی

• خفیف تا متوسط: CBT فردی با پیشگیری از مواجهه و پاسخ (ERP) (با استفاده از مواد خودیاری یا تلفنی) یا CBT گروهی.
• اختلال عملکردی متوسط ​​تا شدید، و هنگامی که عوارض همراه قابل توجهی وجود دارد: CBT (شامل ERP).
• اختلال شدید: CBT همراه با ADM.

استرس پس از سانحه

• همه موارد از جمله موارد خفیف تا متوسط: CBT متمرکز بر تروما.

مهسا بیکی